ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Por Isabela Moreira e Renan Torres
Introdução:
Anualmente 5,8 milhões de pessoas morrem por trauma em todo o mundo. A mortalidade por trauma corresponde a 10% de todas as causas de morte e, sem as devidas intervenções, prevê-se que esta proporção aumentará até 2030. A maior parte dos traumas ocorre entre pessoas de 5 a 44 anos, ou seja, crianças, jovens e adultos jovens. O que provoca um grande impacto na sociedade tanto em termos pessoais, pelo sofrimento, incapacidades e fatalidades que ocasiona, quanto em termos econômicos, devido à necessidade de grandes recursos médico-hospitalares e tecnológicos, perda de produtividade temporária ou permanente da vítima e, consequentemente, gastos com seguridade.
O Politraumatizado é o paciente com múltiplas lesões graves que colocam em risco sua vida e que depende de tratamento médico cirúrgico, especializado para o sucesso terapêutico. Com o desenvolvimento das tecnologias e aumento dos acidentes, houve a necessidade de desenvolver e organizar o atendimento a esses pacientes, uma vez que alguns problemas ou complicações referentes ao trauma podem ser amenizados ou revertidos dependendo da dinâmica no atendimento, sendo necessária, uma equipe bem treinada, no atendimento pré-hospitalar e intra-hospitalar.
Diante disso, o objetivo desse trabalho é apresentar a sistematização da abordagem inicial no atendimento ao paciente politraumatizado a fim de se obter o correto manejo dessas vítimas.
Metodologia:
O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica de artigos, a partir da consulta no banco de dados SCIELO e no ATLS. Foram utilizados trabalhos em português.
Conduta no atendimento inicial ao politraumatizado:
O atendimento inicial ao paciente com múltiplos traumas deve seguir a preconização do American College of Surgeons (Colégio Americano de Cirurgiões), através de seu Curso Advanced Trauma Life Suport (ATLS). No ATLS se estabelece uma sequência de prioridades na abordagem a esses pacientes, baseada no grau de ameaça à vida; assim, a maior ameaça à vida é manejada primeiro.
Com bases nisso, no intra-hospitalar a abordagem ao politraumatizado segue o ABCDE.
A - (Airway) deve- se observar as vias aéreas com proteção da coluna cervical e exame desta região. Deve-se procurar por sinais de obstrução de vias aéreas (prótese dentária, dentes, sangue, vômito), fratura de face, laringe, traqueia. As manobras que garantem a permeabilidade das vias aéreas vão desde a simples elevação do mento (chin lift ) ou de tração da mandíbula (jaw thrust), aspiração de sangue ou secreções, a intubação orotraqueal, nasotraqueal ou cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica.
Já no B - (Breathing) avalia-se a respiração e a ventilação do doente, observando o tórax: simetria, expansibilidade e a profundidade, e a frequência das incursões respiratórias. Vítimas com hipoventilação e frequência respiratória menor que 10 inspirações por minuto devem ser monitorados. Uma vez inadequada a respiração, deve-se prestar suporte ventilatório. Todo doente traumatizado deve receber oxigenioterapia suplementar. Se não for intubado, o doente deve receber oxigênio por meio de uma máscara com reservatório que garanta oxigenação máxima. O oxímetro de pulso deve ser usado para monitorar a adequação da saturação de hemoglobina.
No C - (Circulation) se faz a avaliação da circulação e o controle da hemorragia. A hemorragia é a principal causa de morte evitável do doente traumatizado A fonte de sangramento geralmente é identificada por exame físico e de imagem (por exemplo, radiografia de tórax, pelve ou avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma [FAST]).
Além disso, a frequência de pulso e enchimento capilar podem ser determinados. Mudanças na coloração da pele, sudorese e diminuição do estado de consciência podem sugerir perfusão comprometida. A ausculta pode ser realizada nessa fase. O sangramento externo deve ser controlado por compressão local. As principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. Nesses casos, tem-se necessidade da intervenção cirúrgica. Deve-se ter cuidado com a hipovolemia. Por isso, a medida recomendada é obter dois acessos venosos periféricos calibrosos, Assim que a veia for puncionada ou cateterizada, devem ser retiradas amostras de sangue para tipagem sanguínea e prova cruzada e para os exames laboratoriais de rotina, incluindo teste de gravidez para todas as mulheres em idade fértil. Uma infusão em bolus de 1 a 2 litros de solução isotônica pode ser necessária para alcançar uma resposta apropriada nos adultos.
No D- (Disability) observa-se o estado neurológico. Realiza-se o exame neurológico para avaliar nível de consciência, o tamanho das pupilas e sua reação à luz, a presença de sinais de laterização e de lesão medular. O nível de consciência deve ser reavaliado com freqüência. Utilizando o escore da escala de Coma de Glasgow.
Fonte: VIEIRA, et al, 2011.
Os escores vão de 3 (coma profundo) a 15 (normal). Vítimas com Glasgow igual ou inferior a 8 precisam ser intubados.
O E - (Exposure / Envionmental Control) significa exposição (despir totalmente o doente) com controle do ambiente e proteção da hipotermia. A exposição do doente é realizada para que ele seja completamente examinado. Logo após o exame deverá ser coberto com roupa aquecida, além de utilizar soluções aquecidas. Pois a hipotermia é uma complicação potencialmente fatal.
Uma rápida avaliação do A, B, C e D no doente traumatizado pode ser obtida quando você se apresenta, perguntando ao doente seu nome e o que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não há comprometimento grave da via aérea (habilidade para falar claramente), a ventilação não está comprometida gravemente (habilidade para gerar movimento aéreo que permita falar) e não há maior diminuição do nível de consciência (alerta suficientemente para descrever o que aconteceu).
As medidas auxiliares utilizadas durante as fases da avaliação primária e da reanimação incluem a monitoração eletrocardiográfica que é importante em todos os traumatizados; a cateterização urinária e gástrica, pois o débito urinário é um indicador sensível da volemia do doente e reflete a perfusão renal. A monitoração do débito urinário é realizada de forma mais adequada pela inserção de uma sonda vesical, já a sonda gástrica é indicada para reduzir a distensão gástrica, para diminuir os riscos da aspiração e avaliar a presença de hemorragia do trato gastrointestinal alto no trauma.; outras monitorações essenciais: frequência respiratória, gasometria, oximetria de pulso e pressão arterial; e exames radiológicos (tórax e pelve).
Avaliação secundária
A avaliação secundária só deve ser iniciada depois de completar a avaliação primária (ABCDE) e quando as medidas indicadas para a reanimação tiverem sido adotadas e o doente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais. A avaliação secundária é um exame do doente traumatizado da cabeça aos pés, isto é, uma história clínica e um exame físico completos, incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais. Durante a avaliação secundária, deve-se buscar as história do paciente e o mecanismo do trauma, além do exame físico que segue a sequência da cabeça, estruturas maxilofaciais, pescoço e coluna cervical, tórax, abdome, períneo/reto/vagina, sistema musculoesquelético e sistema neurológico.
Fonte: VIEIRA, et al, 2011.
Fonte: VIEIRA, et al, 2011.
Os exames a nível secundários são realizados após os exames de nível primário e ao término de estabilização do paciente:
Fonte: VIEIRA, et al, 2011.
O doente traumatizado deve ser reavaliado constantemente para assegurar que novos achados não sejam negligenciados e para descobrir deterioração nos achados registrados previamente.
A transferência deve ser considerada toda vez que as necessidades de tratamento do doente excederem a capacidade da instituição que o recebeu. Essa decisão requer uma avaliação detalhada das lesões do doente e da capacidade da instituição, incluindo equipamentos, recursos e equipe.
Conclusão:
A sistematização definida pelo ABCDE direciona o atendimento ao politraumatizado, focando em seguir uma ordem de acordo com a gravidade das lesões. Isso tem sido de extrema importância para reduzir a mortalidade nesses casos. Nesse sentido, é essencial ter uma equipe preparada para realizar o manejo do paciente com múltiplos traumas.
Referências:
1. Colégio Americano de Cirurgiões. Suporte avançado de vida no trauma para médicos. ATLS. 9a ed. Chicago; 2014.
2. FRANÇA, W.L. Vítimas de trauma no df: perfil epidemiológico e atendimento pré e intra-hospitalar pelo samu. Universidade de Brasília - Faculdade de Ceilândia, curso de enfermagem. Brasília, 2012.
3. OLIVEIRA, T.N.S. Trauma: atendimento inicial no intra-hospitalar. Universidade federal de santa catarina. Florianópolis (sc), 2014.
4. RODRIGUES, M.S, SANTANA, L.F, GALVÃO, I.M. Utilização do ABCDE no atendimento do traumatizado. Rev Med (São Paulo). 2017 out.-dez.;96(4):278-80.
5. VIEIRA, C.A.S; MAFRA, A.A. ; ANDRADE, J.M.O. Abordagem ao Paciente Politraumatizado. Protocolos Clínicos. Secretaria de estado de saúde de minas gerais. Belo Horizonte, 2011.
6. https://www.paho.org/bra.../index.php?option=com_content&view=article&id=2989:traumas-matam-mais-que-as-tres-grandes-endemias-malaria-tuberculose-e-aids&Itemid=839
2. FRANÇA, W.L. Vítimas de trauma no df: perfil epidemiológico e atendimento pré e intra-hospitalar pelo samu. Universidade de Brasília - Faculdade de Ceilândia, curso de enfermagem. Brasília, 2012.
3. OLIVEIRA, T.N.S. Trauma: atendimento inicial no intra-hospitalar. Universidade federal de santa catarina. Florianópolis (sc), 2014.
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5. VIEIRA, C.A.S; MAFRA, A.A. ; ANDRADE, J.M.O. Abordagem ao Paciente Politraumatizado. Protocolos Clínicos. Secretaria de estado de saúde de minas gerais. Belo Horizonte, 2011.
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