ATENDIMENTO E TRANSPORTE À CRIANÇA POLITRAUMATIZADA
Por: Klynsman Grisotto e Vanessa Rodrigues
INTRODUÇÃO:
A
importância do trauma na literatura médica sempre foi descrita e
teve atenção aumentada no decorrer do desenvolvimento da saúde
pública, tendo seu reconhecimento atual devido à morbimortalidade
associada. Porém,
sem ter critérios de classificação como faixa etária, sexo,
etnia, entre outros, relacionados.
No Brasil, assim como nos outros países da América Latina, o trauma
é um dos principais componentes de letalidade, além de corroborar
com a alta necessidade de atenção médica às condições
associadas ao trauma e aumento de internação hospitalar. Em relação
às crianças, as “causas externas” (acidentes e violências) tem
chamado atenção devido ao aumento expressivo de internações,
custo hospitalar e morbidade representativa.
O
atendimento à criança vai desde o evento traumático e abordagem da
equipe pré-hospitalar até o transporte para a unidade hospitalar
mais próxima; onde será realizada a avaliação inicial,
buscando-se estabilidade do paciente, além da identificação e do
tratamento de lesões que ponham em risco sua vida. Esse atendimento
se dá por etapas, que se resumem ao exame primário, exame
secundário e os cuidados definitivos, podendo ser feitos em
diferentes momentos de todo esse processo. Para que o atendimento
eficaz seja alcançado, é necessário trabalhar, visto o avanço de
recursos em emergências hospitalares, num sistema de hierarquização
e regionalização dos serviços a crianças gravemente doentes, o
qual consiste na transferência entre unidades de saúde e transporte
pediátrico de qualidade, para que se melhore seu prognóstico.
OBJETIVO:
Investigar,
por meio de uma revisão de literatura, a abordagem e o transporte do
paciente politraumatizado pediátrico.
METODOLOGIA:
Foi
realizada uma pesquisa entre os meses de agosto e setembro de 2018
nas bases indexadoras MedLine e SciELO, além de uma revisão de
referências anteriores em publicações significativas,
utilizando-se das seguintes palavras chaves: ("trauma" OR
"trauma pediátrico") AND (“exame primário” OR "exame
secundário") AND (“atendimento pré-hospitalar” OR
"transporte pré-hospitalar"). Foram encontrados 12128
artigos e selecionados apenas dois de acordo com os critérios de
inclusão pré-estabelecidos. Além disso, foi utilizada a oitava
edição do livro “PHTLS – Atendimento Pré-hospitalar
Traumatizado” e a segunda edição do “Protocolos
de Intervenção para o SAMU 192- Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência”
RESULTADOS:
EXAMES
PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO
A
avaliação do paciente traumatizado deve ser dividida em fases:
exame primário, reanimação, adjuntos, reavaliação, exame
secundário e adjuntos, reavaliação e finalmente cuidados
definitivos. De nada difere o atendimento à vítima adulta da vítima
pediátrica, porém, particularidades anatômicas e fisiológicas
devem ser levadas em questão.
Exame
Primário
O
exame primário segue a ordem “ABCDE” do curso de Suporte
Avançado em Pediatria, da American Heath Association, desta forma:
A:
airway. = vias aéreas
B:
breathing. = respiração
C:
circulation. = circulação
D:
disability. = avaliação neurológica
E:
exposure. = exposição
-
Aqui encontra-se um diferencial entre o suporte à vítima adulta e pediátrica, devido a cavidade menor, traqueia mais curta e a laringe em posição cefálica que dificultam ao socorrista a manutenção da via aérea e intubação traqueal. Como a cabeça da criança é maior em relação ao seu corpo, aumenta-se os riscos de lesão medular e traumatismo craniano. A intubação sempre deve ser precedida por ventilação com bolsa-máscara e oxigenação, porém em pacientes com traumatismo facial grave a cricotireoidostomia pode ser necessária. A estabilização da coluna cervical deve ser feita com um colar semirrígido para que se evite os movimentos do pescoço durante a estabilização das vias aéreas.
-
A oxigenação e ventilação devem ser constantemente avaliadas, tendo a oxigenação suplementar que chegar a maior concentração possível. Devido à distensão gástrica aumenta-se o risco de vômitos e aspiração. Lembrar que a frequência menor do que 10 ou maior que 60 irpm, em qualquer idade pediátrica, sugere problema potencialmente grave.
-
O suporte à função cardiovascular deve ser constantemente analisado. Avaliar frequência e ritmo cardíacos, pulsos periféricos, tempo de enchimento capilar (normal até 2s), pele (coloração, umidade e temperatura), pressão arterial. Deve-se controlar hemorragias externas via compressas e reestabelecer o volume circulatório adequado. Os sangramentos internos, quando não diagnosticados, são a maior causa de morte passível de ser evitada
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Deve-se fazer exame sumário das pupilas quanto ao tamanho, reatividade à luz e simetria. O estado de consciência é classificado segundo a Escala de Coma de Glasgow.
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Deve-se despir o paciente para se analisar toda a superfície corpórea. No caso do lactante, a perda de calor é rápida, sendo necessário avaliar a temperatura constantemente, já que sua diminuição causa aumento do consumo de oxigênio.
Exame
Secundário
Todos
esses procedimentos visam o equilíbrio funcional da criança
traumatizada que é reavaliado no exame secundário, que só deve ser
realizado após finalização do exame primário, quando as condições
de risco e vida já foram identificadas e tratadas.
O
exame físico específico inicia-se sentido craniocaudal:
-
Cabeça e pescoço: deve-se procurar perfurações, lacerações, abrasões, contusões e inchaços. Avaliar sinais de sangramento, principalmente no couro cabeludo, observando se as luvas sujaram de sangue ou não. Breve avaliação da traqueia é indicada, procurando por crepitações e outros sinais de fratura. Nas crianças obnubiladas ou que apresentam convulsão após o trauma deve-se utilizar o tubo nasogástrico ou orogástrico.
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Tórax: procurar por contusões pulmonares a partir de dispneia e sinais de esforço respiratório, como tiragem subcostal. Deve-se atentar aos sons pulmonares anormais do paciente e buscar sinais de fratura costal.
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Abdome: palpação visando procurar distensões, abaulamentos e massa palpável. Além de ficar atento à coloração, equimoses e sensibilidade da região.
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Pelve: deve-se analisar somente uma vez, visando o não aumento de lesões na região e hemorragia oculta.
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Extremidades: devem-se ser palpadas, buscando-se analisar suprimento vascular, deformidades, hipersensibilidades e déficit neurológico. No caso da criança, lesões epifisárias são mais frequentes devido a não formação completa do esqueleto.
TRANSPORTE
PRÉ-HOSPITALAR
A
atenção pré-hospitalar resume-se à abordagem inicial, com
controle das vias aéreas, ventilação, controle circulatório,
imobilização adequada e encaminhamento para a unidade hospitalar
destinada. O serviço de transporte é responsável por fornecer,
dentro do menor tempo possível, atendimento médico adequado,
respeitando as condições de segurança. Assim, espera-se que a
organização do atendimento pré-hospitalar reduza a mortalidade e
as consequências deletérias do trauma. Todavia, estudos demonstram
que a redução do tempo de resposta pré-hospitalar não determina
um impacto significativo na sobrevida global dos indivíduos
traumatizados, ou ainda, não definem se esse tempo de resposta é
responsável pela redução da mortalidade quando se avalia um
sistema pré-hospitalar eficiente e capacitado. Apesar de tempos de
resposta variados serem encontrados nas diversas publicações,
predomina a média aproximada de 10 minutos para a chegada da equipe
pré-hospitalar na cena - informação muito preocupante se o dado é
comparado com o de outros países. Além disso, é importante
ressaltar que a tentativa de estabilização hemodinâmica do
indivíduo traumatizado pelas equipes de atendimento pré-hospitalar
aumenta o tempo no local da cena e, consequentemente, o tempo global
do atendimento pré-hospitalar. A diminuição do tempo de resposta
não pode interferir na qualidade do atendimento, por isso, seu
benefício, muitas vezes, não é tão considerável.
INTER-HOSPITALAR
O
transporte inter-hospitalar adquire papel fundamental, devendo ser
considerado como ponto estratégico dentro do conceito de sistema de
atendimento ao traumatizado, quando a condição local de atendimento
não permite a avaliação adequada e completa do traumatizado, ou
ainda, quando os recursos são escassos e existe a necessidade de
avaliação de especialidades não disponíveis. Sua estrutura básica
deve conter: Central de comunicação, equipe multidisciplinar
adequada à situação do transporte, veículos adequados e
devidamente equipados para situações diversas.
É
importante ressaltar que a participação de profissionais
especializados diminui significativamente os riscos e melhora os
índices de morbidade e mortalidade associados ao transporte. Dessa
forma, embora possa funcionar conjuntamente com um transporte geral,
um sistema de transporte que atenda também crianças, compartilhando
equipe, veículos e estrutura administrativa, deve ser composto de
pediatras na sua organização, coordenação e integração.
Ademais, é essencial que todo o sistema possua ainda, treinamento
específico para o transporte pediátrico de cuidados intensivos,
protocolos próprios, equipamentos e insumos apropriados para o
cuidado de crianças e recém-nascidos.
CONCLUSÃO
A
abordagem necessária ao paciente pediátrico deve, sempre que
possível, seguir os protocolos vigentes, buscando-se a análise
individual do evento e da vítima. Além disso, é prioritário se
atentar ao exame primário, secundário e transporte da criança
politraumatizada para que se tenha o melhor dos prognósticos,
visando reduzir a morbimortalidade dela, além de sua estabilização
fisiológica que busque afastar as chances de sequelas e óbito.
REFERÊNCIAS
1.
Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) atendimento pré-hospitalar
ao traumatizado, 8ª edição. NAEMT & ACS. 2016, Editora
Elsevier.
2.
HVARTSMAN, C.; CARRERA, R.; ABRAMOVICI, S. Avaliação e transporte
da criança traumatizada. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 81,
n. 5, supl. p. s223-s229, nov. 2005.
3.
ABRAMOVICI S.; SOUZA, R.L. Abordagem em criança politraumatizada,
Jornal de Pediatria 1999 (Rio J.).
4.
Protocolos de Intervenção para o SAMU 192- Serviço de Atendimento
Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2ª edição,
2016.
