LiTRE UFF

TRAUMA RAQUIMEDULAR

por Luan Abdallah e Yves March

INTRODUÇÃO

A lesão da medula espinhal (LME) ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral, sendo preferencialmente no sexo masculino, na proporção de 4:1, na faixa etária entre 15 a 40 anos. Acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo têm sido as principais causas de traumatismo raquimedular (TRM).

A localização anatômica da lesão está diretamente relacionada ao mecanismo de trauma e cerca de 2/3 das lesões medulares estão localizadas no segmento cervical. Lesões da medula na região torácica ocorrem em 10% das fraturas desse segmento e em 4% das fraturas da coluna toracolombar.

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

A coluna vertebral é formada por trinta e três (33) a trinta e quatro (34) vértebras (07 cervicais, 12 torácicas, 05 lombares, 05 sacrais e 04 ou 05 coccígeas). O forame ou conduto vertebral é formado pela parede posterior do corpo vertebral e parede anterior do arco vertebral, e a superposição dos vários forames vertebrais forma o canal raquídeo, que aloja e protege a medula espinhal.

A medula espinhal, nos adultos, possui cerca de 45 cm e estende-se desde a altura do atlas (C1) até a primeira ou segunda vértebra lombar. Ela afila-se para formar o cone medular, do qual se estende um filamento delicado, denominado de filamento terminal, que se insere próximo ao primeiro segmento coccígeo. Na parte baixa do canal vertebral, descendem as raízes dos nervos espinhais caudais, que, juntamente com o filamento terminal, formam a cauda equina, que tem o seu início no nível de T11 e termina, caudalmente, no nível do terceiro segmento acral, ocupando sozinha o canal vertebral abaixo de L2.

A medula espinhal está dividida em segmentos e as raízes nervosas que emergem da medula no nível de cada segmento são designadas por algarismos que se referem ao nível de sua saída. Trinta e um pares de nervos espinhais originam-se da medula espinhal (08 cervicais, 12 torácicos, 05 lombares, 05 sacrais e 01 coccígeo). O primeiro par de nervo espinhal emerge entre o occipital e o atlas (C1), de modo que, na coluna cervical, o nervo emerge, cranialmente, junto a sua vértebra correspondente. Somente a partir do primeiro segmento torácico, o nervo espinhal emerge caudal à sua vértebra correspondente.

Cada raiz nervosa recebe informações sensitivas de áreas da pele denominadas de dermátomos e, similarmente, cada raiz nervosa inerva um grupo de músculos denominados de miótomos.

A localização do segmento da medula espinhal não está na mesma altura do segmento ósseo vertebral correspondente; como exemplo, observamos que o segmento medular C8 está localizado no nível entre C6-C7 e o segmento medular T12 no nível de T10.

A medula espinhal é um grande condutor de impulsos nervosos sensitivos e motores entre o cérebro e as demais regiões do corpo. Ela possui tratos orientados longitudinalmente (substância branca) circundando áreas centrais (substância cinzenta) onde a maioria dos corpos celulares dos neurônios espinhais estão localizados. Ao corte transversal, a substância cinzenta apresenta a forma de H e pode ser subdividida em corno anterior, lateral e posterior. No corno anterior, estão localizados os corpos celulares dos neurônios motores e visceromotores (aferentes), no corno posterior os neurônios sensitivos (eferentes) e no corno lateral os neurônios do sistema simpático. As fibras motoras, oriundas do corno anterior, juntam-se às fibras sensitivas do corno posterior para formar o nervo espinhal.   

Desenho que ilustra a relação entre as vértebras, a medula espinhal e as raízes nervosas.

                                                               

FISIOPATOLOGIA

A transferência de energia cinética para a medula espinhal, o rompimento dos axônios, a lesão das células nervosas e a rotura dos vasos sangüíneos causam a lesão primária da medula espinhal, e, no estágio agudo da lesão (até 8 horas após o trauma), ocorre hemorragia e necrose da substância cinzenta, seguida de edema e hemorragia. Formam-se petéquias hemorrágicas na substância cinzenta, logo no primeiro minuto da LME, que se aglutinam dentro da primeira hora, resultando na necrose central hemorrágica, que pode estender-se para a substância branca nas 4 a 8 horas seguintes, como conseqüência de uma redução geral do fluxo sangüíneo no local da lesão. A seguir, células inflamatórias migram para o local da lesão, acompanhadas de proliferação de células da glia, e, no período de uma a quatro semanas, ocorre a formação de tecido cicatricial e cistos no interior da medula espinhal.

A redução do fluxo sanguíneo para o segmento lesado da medula espinhal pode ainda ser ocasionado por alteração do canal vertebral, hemorragia, edema ou redução da pressão sistêmica, que conduzem à lesão adicional, denominada de lesão secundária. Essa redução do fluxo sangüíneo pode provocar a morte das células e axônios que não foram inicialmente lesados.

A isquemia do sistema nervoso central é caracterizada por um grande influxo de cálcio para as células e reações metabólicas, como falha das mitocôndrias e ativação das fosfolipases, proteases e adenosina trifosfatase ocorrem, e o resultado é a perda de energia e colapso da membrana celular, que também é mediado pela produção de radicais livres e ativação das fosfolipases e lipases. A impossibilidade da célula em converter completamente o oxigênio para dióxido de carbono e água, promove a formação de radicais livres, que resulta em peroxidação lipídica e subsequente falha da membrana celular. Esses eventos justificam a utilização da metilprednisolona nas primeiras 8 horas após o TRM, que é administrada com o objetivo de inibir a peroxidação lipídica.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

O atendimento do paciente no local do acidente é de grande importância para a sua avaliação inicial, reconhecimento de suas lesões e prevenção de lesões adicionais durante o seu resgate e transporte para o local onde deverá receber o atendimento definitivo. Devem ser sempre consideradas a presença de uma lesão da coluna vertebral e a manutenção da imobilização do paciente até que esse tipo de lesão possa ser avaliado com segurança por meio de radiografias e outros exames complementares, quando necessários.

As lesões instáveis da coluna vertebral sem lesão neurológica, principalmente em pacientes politraumatizados, vítimas de colisões em alta velocidade, inconscientes ou alcoolizados, possuem grande potencial de lesão adicional das estruturas nervosas durante o resgate e transporte dos pacientes, existindo inúmeros exemplos clínicos de pacientes com quadro neurológico normal após o acidente, e que sofreram lesão das estruturas nervosas durante o resgate e transporte.

A avaliação do paciente compreende a história, exame físico, exame neurológico e exame radiológico. O exame físico geral do paciente inicia-se pela avaliação de suas vias aéreas “com o controle da coluna cervical”, da sua respiração e ventilação, e da circulação (ABC), pois a prioridade, no atendimento inicial, deve ser para a avaliação, preservação e tratamento das funções vitais básicas.

Os pacientes com fratura da coluna vertebral sem lesão neurológica apresentam dor local, que pode irradiar-se para os membros, e incapacidade funcional, acompanhada de espasmo da musculatura adjacente.

Nos pacientes com lesão medular, podem ser observadas respiração diafragmática, perda da resposta ao estímulo doloroso, incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros, alterações do controle dos esfíncteres, priapismo e presença de reflexos patológicos (Babinski, Oppenheim), indicando lesão do neurônio motor superior. Os pacientes com lesão medular podem apresentar, também, queda da pressão arterial, acompanhada de bradicardia, que caracteriza o denominado choque neurogênico.

O exame neurológico consiste na avaliação da sensibilidade, da função motora e dos reflexos. A área de sensibilidade do paciente é examinada no sentido craniocaudal, desde a região cervical, pela avaliação da sensibilidade à variação de temperatura, sensibilidade dolorosa e sensibilidade tátil, que são funções mediadas pelo trato espinotalâmico lateral, cujas fibras estão na porção anterolateral da medula espinhal. A avaliação da vibração por meio de diapasão ou da posição espacial dos membros avalia as condições do trato posterior da medula espinhal (funículo grácil e cuneiforme).

A avaliação da função motora tem como objetivo a determinação do grau de movimento que o paciente possui, avalia a função dos tratos corticoespinhais, sendo insuficiente a constatação apenas da presença ou ausência do movimento nas extremidades, que deve ser quantificado com relação ao grau de força muscular, que é determinada por meio de uma escala que varia de 0 a 5.

Os reflexos tendinosos profundos são mediados pelas células do corno anterior da medula espinhal, e o córtex cerebral exerce uma ação inibidora para evitar a sua resposta exacerbada aos estímulos recebidos. A ausência desse reflexo pode indicar uma lesão do nervo periférico, interrompendo o arco reflexo, ou a presença de choque medular. Os reflexos tendinosos profundos, de maior importância clínica são os reflexos: bicipital (C5), estiloradial (C6), tricipital (C7), patelar (L4) e aquileo (S1).

Os reflexos abdominais e cremastéricos são testes do neurônio motor superior, e a ausência desses reflexos indica lesão do neurônio motor superior, enquanto a perda assimétrica sugere lesão no neurônio motor inferior.

A avaliação clínica dos pacientes determina o nível de lesão neurológica, que é considerada como sendo o segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta as funções sensitivas e motoras normais de ambos os lados. Quando o termo nível sensitivo é utilizado, refere-se ao nível mais caudal da medula espinhal, que apresenta sensibilidade normal, podendo, do mesmo modo, ser definido o nível motor. O nível esquelético da lesão é determinado por meio de radiografias e corresponde à vértebra lesionada.

Desenho que ilustra a relação entre áreas anatômicas de importância semiológica e seus respectivos dermátomos.
 
As radiografias dinâmicas (hiperflexão e hiperextensão) são contra-indicadas em pacientes com déficit neurológico ou inconscientes. Esse tipo de avaliação radiológica deve somente ser utilizada em pacientes que apresentem radiografias normais, sem alteração neurológica e em perfeito estado de alerta, de modo que possam realizar a flexão e extensão ativa da coluna cervical de modo voluntário e com o total controle da situação.
A realização das radiografias em AP, perfil e transoral para a observação do processo odontóide permite o diagnóstico de 84% das fraturas da coluna cervical. A utilização da tomografia computadorizada permite o diagnóstico de fraturas ocultas da região cervical e ela é também muito útil na avaliação da morfologia da fratura, da estabilidade do segmento lesado e da compressão do canal vertebral pelos fragmentos da vértebra fraturada.

SÍNDROMES CLÍNICAS NO TRM

Síndrome centro-medular: lesão que ocorre quase exclusivamente na região cervical, com preservação da sensibilidade sacra e maior debilidade dos membros superiores que nos membros inferiores

Síndrome de Brown-Sequard: esta lesão é caracterizada por perda ipsilateral da função motora e propriocepção e perda contralateral da sensibilidade para a dor e temperatura

Síndrome de transecção da medular: abaixo do nível da lesão, o paciente perde a motricidade, a sensibilidade e os reflexos autonômicos (inclusive os esfincterianos)

Síndrome anterior medular: lesão que produz perda da função motora e da sensibilidade à dor e à temperatura, preservando a propriocepção

Síndrome do cone medular: lesão da medula sacra (cone) e das raízes lombares dentro do canal, que usualmente resulta em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores. Os segmentos sacros poderiam ocasionalmente mostrar reflexos preservados, por exemplo, o bulbocavernoso e os reflexos miccionais.

Síndrome da cauda equina: lesão das raízes nervosas lombossacras dentro do canal neural resulta em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores

AVALIAÇÃO DA ASIA (AMERICAN SPINE INJURY ASSOCIATION)

A avaliação neurológica é baseada na sensibilidade e na função motora, e possui uma etapa compulsória, baseada na qual é determinado o nível da lesão neurológica, o nível motor e o nível sensitivo, e obtêm-se números que, em conjunto, fornecem um escore. A outra etapa é opcional (avaliação da sensibilidade profunda, propriocepção, dor profunda) e não participa na formação do escore, mas acrescenta importantes informações na avaliação clínica dos pacientes.

O exame da sensibilidade do paciente é realizado por meio da avaliação da sensibilidade tátil e dolorosa do paciente, pesquisada nos 28 dermátomos de ambos os lados, atribuindo-se uma avaliação numérica de acordo com o achado clínico: 0- ausente, 1- alterada, 2- normal e NT (não testada), quando, por qualquer motivo, a avaliação do dermátomo não puder ser realizada. O esfíncter anal externo deve ser também examinado por meio da introdução do dedo do examinador no orifício anal, com a finalidade de determinar-se se a lesão é completa ou incompleta (sensibilidade presente-sim ou ausente-não e contração voluntária presente-sim ou ausente-não).

A avaliação da função motora é realizada por meio da avaliação de ambos os lados, de músculos denominados “músculos chaves” em 10 pares de miótomos, e a força muscular graduada de acordo com a seguinte escala: 0- paralisia toral, 1- contração palpável ou visível, 2- movimento ativo eliminado pela força da gravidade, 3- movimento ativo que vence a força da gravidade, 4- movimento ativo contra alguma resistência, 5- normal e NT (não testada). Os músculos selecionados para a avaliação e os níveis neurológicos correspondentes são:

C5- flexores do cotovelo

C6- flexores do punho

C7- extensores do cotovelo

C8- flexores do dedo (falanges média e distal)

T1- abdutores (dedo mínimo)

L2- flexores do quadril

L3- flexores do joelho

L4- dorsiflexores do tornozelo

L5- extensor longo dos dedos

S1- flexores plantares do tornozelo

A avaliação da gravidade da lesão é baseada na escala ASIA/Frankel:

Lesão completa: nenhuma função motora ou sensorial está preservada abaixo do nível da lesão e nos segmentos sacrais de S4/S5.

Lesão incompleta: sensibilidade preservada mas sem função motora, inclusive nos segmentos sacrais de S4/S5.

Lesão incompleta: preservação da função motora abaixo da lesão com a maioria dos músculos principais graduados em menos de 3.

Lesão incompleta: preservação da função motora abaixo da lesão com a maioria dos músculos principais graduados em mais de 3.

Normal: sem déficit neurológico. Função motora e sensorial normal.

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA

A coluna vertebral deve ser avaliada por meio de radiografias realizadas nos planos ântero-posterior (AP) e lateral, procurando avaliar a assimetria, o alinhamento das vértebras e roturas das partes moles. É muito importante a visualização de todas as vértebras da coluna cervical e a transição cervicotorácica, e, na impossibilidade da visualização desse segmento da coluna vertebral por meio das radiografias convencionais, a realização das radiografias sob tração dos membros superiores ou a utilização da "posição do nadador" podem, também, auxiliar, e utiliza-se a tomografia computadorizada nas situações extremas.

“Posição do nadador” utilizada para auxiliar a visualização das vértebras cervicais distais na avaliação radiográfica. 

A ressonância magnética tem auxiliado sobremaneira o diagnóstico dos TRM e sempre que possível deve ser utilizada na fase primária do diagnóstico.

TRATAMENTO

O tratamento dos TRM deve ter início no momento do atendimento inicial, ainda fora do ambiente hospitalar, durante o resgate e transporte dos pacientes, com o objetivo de evitar lesões adicionais ou ampliação das lesões já existentes. A imobilização da coluna cervical deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente após a confirmação da ausência de lesão. Cuidados especiais devem ser tomados durante o transporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas vítimas de acidente.

O tratamento na emergência tem como principal objetivo a manutenção e o restabelecimento das funções vitais do paciente (ABC – vias aéreas, respiração e circulação), de modo que o tratamento específico da lesão do segmento vertebral com lesão medular é realizada somente após a resolução dessa fase.

Desenho demonstrando a sequência e os cuidados necessários na remoção do capacete. 

Desenho ilustrando os cuidados iniciais na remoção e no transporte dos pacientes. 

A metil prednisolona tem sido administrada até 08 horas após a lesão da medula espinhal. Sua dose recomendada é de 30 mg/kg na primeira hora, seguida de 5,4 mg/kg/h em infusão venosa nas próximas 23 horas.

O tratamento definitivo da lesão, no segmento vertebral fraturado, tem, como principais objetivos, a preservação da anatomia e função da medula espinhal, restauração do alinhamento da coluna vertebral, estabilização do segmento vertebral lesado, prevenção de complicações gerais e locais, e o restabelecimento precoce das atividades dos pacientes, devendo ser realizado o mais precocemente possível, desde que as condições gerais do paciente permitam. Na impossibilidade de o tratamento definitivo ser realizado, a redução da fratura e realinhamento do canal vertebral deve ser realizado por meio de tração.

Não existe até o momento nenhum tratamento cirúrgico capaz de restaurar as funções da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirúrgico é apenas a redução e o realinhamento do segmento vertebral lesado, restauração da estabilidade do segmento lesado, de modo a evitar lesões adicionais da medula espinhal e favorecer a sua recuperação.

CONCLUSÃO

As fraturas da coluna vertebral são diagnósticos frequentes na maioria dos serviços de emergência. Ocorrem aproximadamente 60 a 70 casos para cada 100 mil habitantes por ano, e 10% desses pacientes apresentam déficit neurológico.

O TRM é uma lesão que predomina em adultos jovens do sexo masculino e, pelas características da sua etiologia, sua prevenção pode ser muito efetiva, por meio de campanhas de esclarecimentos junto à população e adoção de medidas de segurança individuais ou coletivas.

A abordagem terapêutica do TRM deve ser multidisciplinar, desde o momento do resgate e remoção dos pacientes até a sua fase final de reabilitação. O tratamento é realizado para a reabilitação dos pacientes, de modo que todos os esforços devem ser realizados na prevenção desse tipo irreversível de lesão.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1)DEFINO, Helton L. A.. TRAUMA RAQUIMEDULAR. Medicina (Ribeirao Preto. Online), Ribeirão Preto, v. 32, n. 4, p. 388-400, dec. 1999. ISSN 2176-7262.
2) Site: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2266/traumatismo_raquimedular.htm
3)Vasconcelos ECLM; Riberto M. Caracterização clínica e das situações de fratura da coluna vertebral no município de Ribeirão Preto, propostas para um programa de prevenção do trauma raquimedular. Coluna/Columna. 2011;10(1):40-3.