TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Definição
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
consiste na obstrução aguda da circulação arterial pulmonar pela instalação de coágulos
sanguíneos, geralmente oriundos da circulação venosa sistêmica, com redução ou
cessação do fluxo sanguíneo pulmonar para a área afetada, gerando como principal
complicação a hipertensão pulmonar. Essas condições inter-relacionadas constituem
o tromboembolismo venoso (TEV) no qual, a trombose venosa profunda (TVP) é o
evento básico e o TEP, a principal complicação aguda.
Fisiopatologia
Sua fisiopatologia está
intrinsecamente ligada à da trombose venosa profunda (TVP). Sendo assim, os
fenômenos tromboembólicos (TVP+TEP) compartilham os mesmos fatores de risco. A clássica
Tríade de Risco de Virchow (estase sanguínea, lesão vascular e
hipercoagulabilidade) reflete a importância da genética e dos fatores ligados
ao ambiente na gênese do tromboembolismo venoso (TEV). Assim, doenças como a
resistência à proteína C ativa, deficiência das proteínas C e S, antitrombina
III e plasminogênio, presença de anticorpos antifofolípidios, elevação da
concentração do fator VIII, imobilização prolongada, cirurgia, trauma, câncer,
uso de contraceptivos, gravidez, puerpério, obesidade, acidente vascular
cerebral, lesão da medula espinhal e permanência de cateter venoso central são
cenários e situações favoráveis ao desenvolvimento de TEP.
Apresentação Clínica
O espectro da apresentação
clínica é bastante amplo. Em 90% dos casos a hipótese de TEP é sugerida pela
presença de dispneia, dor torácica tipo pleurítica e taquipneia, sozinhos ou em
associação. A dispneia e a dor torácica podem ser súbitas ou ter evolução ao
longo de dias ou semanas. Síncope é rara, no entanto sua presença está
relacionada a quadros mais graves que podem se apresentar também com hipotensão
e/ou parada cardíaca. Dor pleurítica e hemoptise estão relacionadas com o
infarto pulmonar. Dor precordial anginosa pode estar presente e pode indicar
isquemia do ventrículo direito. Taquipneia e taquicardia sinusal são os achados
de exame físico mais prevalentes. Já os sinais de hipertensão pulmonar (veias
do pescoço túrgidas, P2 hiperfonética e impulso do VD palpável) são mais raros,
porém mais específicos. Devido à forte associação entre as condições, sinais e
sintomas de TVP (dor, edema, empastamento muscular) também devem ser
pesquisados.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito com base no
quadro clínico, na história familiar e história prévia de TVP. A partir da
suspeita de TEP agudo, deve-se proceder à determinação do grau de probabilidade
de confirmação diagnóstica por meio de escores. O mais usado é o escore de
Wells para TEP.
O escore de Wells utiliza a
combinação de sete variáveis obtidas através de história clínica e exame
físico. Esta probabilidade quando combinada com os resultados do dímero-D tem
implicação significativa na condução diagnóstica dos pacientes com suspeita
clínica de TEP. Se a probabilidade de TEP for baixa, está indicada a
solicitação do D-dímero. Se D-dímero negativo, exclui-se o diagnóstico de TEP.
Se positivo, deve-se continuar a
investigação com exames de imagem. Com alta probabilidade de TEP, deve-se
seguir a investigação com exame de imagem sem a solicitação prévia de D-dímero.
Os exames complementares inespecíficos são:
ECG, RX tórax, D-dímero, gasometria arterial. Já os específicos são
cintilografia V/Q, ecocardiograma, angiotomografia helicoidal (primeira
escolha), duplex scan de MMII e arteriografia pulmonar (padrão ouro).
Tratamento
Pacientes com suspeita de TEP e
hemodinamicamente instáveis devem receber suporte hemodinâmico e respiratório
adequados. A anticoagulação deve ser iniciada tão logo seja sugerido o
diagnóstico e a probabilidade clínica seja intermediária ou alta. A rápida
obtenção de anticoagulação plena depende do uso de medicações parenterais,
principalmente a heparina não fracionada e as de baixo peso molecular.
Antagonistas da vitamina K devem ser iniciados junto com os agentes parenterais
para obtenção precoce de anticoagulação oral efetiva. Pacientes com TEP
hemodinamicamente instáveis devem receber tratamento com trombolíticos o mais
precocemente possível.
As embolectomias cirúrgica e
percutânea também são tratamentos válidos, com sua principal indicação nos
pacientes que apresentam contra-indicação ao uso de fibrinolíticos ou mesmo sem
resposta à sua infusão.
Em pacientes hemodinamicamente
estáveis e com sinais de disfunção do VD no ECO, o uso de fibrinolíticos é
controverso.
A implantação de filtros de veia
cava é terapia alternativa, que só deve ser indicada em casos de
contra-indicação absoluta de anticoagulação plena ou naqueles com eventos
tromboembólicos de repetição na vigência de anticoagulação efetiva.
