SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Por Natália Yuriê Iwanamoto.
Definição
A doença isquêmica do coração é a principal causa de morte em todo o
mundo, responsável por 7,4 milhões de óbitos anuais, correspondendo a 13,2% de
todas as mortes. No Brasil, a doença isquêmica do coração também é a principal
causa de óbito, sendo responsável por 31% das mortes cardiovasculares.
A síndrome coronária aguda (SCA) envolve um largo espectro de
condições clínicas que incluem desde a isquemia silenciosa, passando pela
angina aos esforços, a angina instável até o infarto agudo do miocárdio com ou
sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instável e o infarto do
miocárdio são as síndromes caracterizadas por pior prognóstico, com maior
chance de sequelas e risco aumentado de óbito. A doença cardiovascular no
Brasil é responsável por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo
dados do DATASUS.
Fisiopatologia
Apesar da diferenciação da SCA em três formas clínicas, todas dividem,
na maioria dos casos, o mesmo substrato fisiopatológico da ruptura da placa
aterosclerótica e consequente trombose superposta, produzindo isquemia
miocárdica aguda. Entretanto, em alguns pacientes o fenômeno isquêmico decorre
de prolongada redução do fluxo coronário por vasoespasmo arterial localizado ou
difuso ou por trombose aguda, na ausência de substrato aterosclerótico
angiograficamente visível. O conhecimento destes processos é importante não só
para o adequado tratamento da SCA como também para sua prevenção.
Quadro clínico
A apresentação típica é caracterizada por dor precordial em aperto à
esquerda, irradiada para o membro superior esquerdo, de grande intensidade e
prolongada (maior do que 20 minutos), que não melhora ou apenas tem alívio
parcial com repouso ou nitratos sublinguais. Pode estar associada à sudorese fria,
náusea, dor abdominal ou lipotimia. A irradiação para mandíbula, membro
superior direito, dorso, ombros e epigástrio também é possível.
A duração tem importância central, uma vez que as dores com duração
superior a vinte minutos e sem momentos de melhora, direcionam para um
diagnóstico de maior gravidade, já que induz a possibilidade maior de
interrupção completa do fluxo sanguíneo coronariano. Contudo, a dor
intermitente que cessa espontaneamente, principalmente aquela que se iniciou
nos últimos dias ou horas, também é sugestiva de doença coronária com episódios
de isquemia aguda.
Os sintomas típicos estão presentes apenas numa parcela dos pacientes.
Em diabéticos, idosos ou pacientes no período pós-operatório, o infarto pode
ocorrer na ausência de dor, mas com náuseas, mal-estar, dispneia, taquicardia
ou até confusão mental.
Exame físico
O paciente apresenta-se ansioso e com agitação psicomotora em função
do desconforto precordial. A ausculta cardíaca pode revelar taquicardia (fator
de pior prognóstico), sopros valvares (em virtude de disfunção valvar
isquêmica) e terceira bulha (associada com insuficiência ventricular aguda).
Ela também serve como base para comparação com possíveis alterações posteriores
geradas por complicações mecânicas (rotura de septo, insuficiência mitral,
etc). Hipotensão pode ser um sintoma de choque cardiogênico inicial. Ausculta
de estertores pulmonares em pacientes dispneicos é um sinal de falência
ventricular em pacientes de alto risco.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito com base no quadro clínico, nas alterações
eletrocardiográficas e na elevação dos marcadores bioquímicos de necrose. Tendo
em vista que os sintomas são extremamente variados e que a elevação dos
marcadores se inicia cerca de seis horas após o início da dor, o principal
instrumento diagnóstico e determinante da conduta é o eletrocardiograma. Ele
deverá apresentar o supradesnível do segmento ST ou o bloqueio agudo de ramo
esquerdo, critérios suficientes para desencadear a tentativa imediata de
reperfusão.
Na síndrome coronariana aguda sem elevação do ST (SCASEST) o paciente
apresentará dor torácica típica com alteração eletrocardiográfica sugestiva de
isquemia (infradesnivelamento do segmento ST e/ou alteração na onda T) ou
mantém-se com eletrocardiograma (ECG) normal. No paciente com dor torácica e
ECG normal deve-se estratificar o risco cardiovascular (TIMI ou GRACE), que vai
definir a necessidade de estratégia invasiva precoce ou de melhor avaliação do
grau de isquemia.
Modelo de Atendimento
Fonte: Socesp 2016
Tratamento-
Intervenção Terapêutica Inicial
Medidas gerais
•
Obter acesso venoso calibroso;
•
Repouso no leito nas primeiras 12 a 24h. Se estável hemodinamicamente,
sem arritmias e sem recorrência da dor torácica por 12 a 24h, liberar para
levantar do leito;
•
Monitorização eletrocardiográfica contínua;
•
Oxigênio suplementar – apenas em paciente congestão pulmonar,
dispneia, cianose ou SatO2 < 90%;
•
AAS mastigado, nitrato e morfina– se não houver alívio da dor com
nitratos, usar morfina 2 a 4 mg a cada 5 a 15 minutos, se necessário, para
redução da ansiedade e atividade autonômica, diminuindo a demanda metabólica do
miocárdio Lembrar que o uso de morfina e de nitrato é contraindicado se houver
sinais de disfunção de VD ou PAS menor que 100 mmHg.
•
Ansiolíticos – não tem indicação de uso indiscriminado.
De acordo com o quadro do paciente o tratamento será realizado por
meio de: Terapia de recanalização coronária, antiplaquetários, antitrombínicos,
beta bloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, nitratos
ou estatinas.
Referências
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