Por Luiza Vettorazzo Amaral e Mateus Mendes Oroski
Epidemiologia
Os traumas torácicos correspondem a 20-25% das mortes relacionadas ao trauma, e as complicações deles decorrentes, a 25% das mortes¹. Mais de 15% dos pacientes com trauma cardiotorácico necessitam de uma cirurgia de emergência, e a morte pode ser evitada em um grupo substancial desses4. Uma vez que o tórax abriga importantes estruturas anatômicas, suas lesões são potencialmente ameaçadoras à vida, constituindo um total de aproximadamente 9,9% de mortalidade. Considerando as mortes imediatas após acidente automobilístico, as mais prevalentes são lesões cardíacas fechadas, com alterações das câmaras e lesões da aorta torácica. Já as mortes precoces (que ocorrem dentro da Golden hour) são causadas por acometimento de vias aéreas (obstrução, pneumotórax hipertensivo), hemotórax maciço e tamponamento cardíaco. Cerca de 15% dos pacientes com trauma torácico necessitarão de toracotomia¹.
Indicações e Contra-Indicações
Uma toracotomia de emergência está indicada depois de um trauma torácico nas seguintes situações:
(1) parada cardiorrespiratória (toracotomia ressuscitativa)
(2) hemotórax maciço (maior que 1500mL de sangue agudamente pelo tubo torácico, ou maior que 200 a 300mL/h depois da drenagem inicial)¹,³
(3) lesões penetrantes da parte anterior do tórax com tamponamento cardíaco
(4) grandes ferimentos abertos da cavidade torácica
(5) lesões vasculares torácicas importantes na presença de instabilidade hemodinâmica
(6) lesões traqueobrônquicas importantes
(7) evidência de perfuração esofágica¹.
As indicações não emergenciais de toracotomia incluem:
(1) empiema não resolvido com a toracostomia com tubo
(2) hemotórax coagulado
(3) abscesso pulmonar
(4) lesões do ducto torácico
(5) fístulas traqueoesofágicas
(6) sequelas crônicas das lesões vasculares (psudo-aneurismas e fístulas arteriovenosas)¹.
Ela está restrita a indicações específicas conforme mecanismo do trauma, estado clínico do paciente no caminho ou chegada imediata na sala de emergência, necessidade de manejar alguns tipos de choque, como tamponamento cardíaco, manejo de lesões cardiovasculares com hemorragia maciça, clampeamento da aorta e eliminação de embolismo gasoso. A toracotomia ressuscitativa é justificável em pacientes com trauma torácico penetrante que encontram-se hemodinamicamente instáveis na chegada à emergência, apesar de apropriada reposição volêmica, ou em pacientes com ausência de pulso e sob reanimação cardiopulmonar (RCP) por menos de 15 min (na presença de recursos disponíveis para continuar ressuscitação e realizar reparo definitivo dos danos)².
Esse procedimento é contraindicado quando:
(1) o paciente não possui sinais de vida na cena do trauma
(2) assistolia na ausência de tamponamento cardíaco
(3) ausência de pulso por mais de 15 min em qualquer momento
(4) lesões incompatíveis com a vida.
Já no caso do trauma fechado, realiza-se a toracotomia de emergência em pacientes que perderam os sinais de vida a caminho ou dentro do departamento de emergência, ou que apresentem tamponamento cardíaco rapidamente diagnosticado com ultrassom. Não deve ser realizada se houver:
(1) lesões incompatíveis com a vida
(2) necessidade de mais de 10 min de RCP
(3) ausência de sinais vitais da cena do trauma.
Técnica
Neste artigo o enfoque será dado à toracotomia de emergência. A toracotomia ressuscitativa é um procedimento de último recurso, quase sempre realizado na própria sala de emergência/trauma.
A toracotomia de ressuscitação é realizada por uma incisão anterolateral no 4º ou 5º espaço intercostal de maneira sistemática. Uma vez realizada a incisão, um retrator é posicionado. Manobras de controle de danos são realizadas para controlar a hemorragia e permitir os próximos passos. Então, o saco pericárdico é aberto e evacuado de qualquer sangue ou coágulo. Neste tempo, medidas temporárias para controle de injúrias cardíacas são realizadas e sinais de embolia gasosa são identificados e tratados. A aorta é clampeada logo acima do diafragma, favorecendo o enchimento cardíaco e a irrigação medular e, então, a massagem cardíaca é iniciada. Todas as estruturas torácicas devem ser sistematicamente exploradas em busca de sangramento ativo ou hematoma. Uma vez que o paciente recupere os sinais vitais, pode ser transferido para o bloco cirúrgico para manejo definitivo das lesão pela equipe de cirurgia do trauma.
Conclusão
Portanto, infere-se que a toracotomia ressuscitativa é um procedimento de último recurso no manejo dos traumas torácicos abertos e penetrantes, que objetiva o controle das lesões potencialmente ameaçadoras à vida. Sua indicação deve ser pautada em circunstâncias clínicas específicas e em locais com recursos humanos e materiais apropriados para sua execução e manejo definitivo das lesões.
Referências
1- Townsend. Sabiston: Textbook of Surgery – The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 20th edition. 2017. Elsevier.
2- UpToDate: Resuscitative thoracotomy: Technique.
3- Boersma WG, Stigt JA, Smit HJ. Treatment of haemothorax. Respir Med. 2010 Nov; 104(11): 1583-7.
4- Khorsandi M, Skouras C, Prasad S, Shah R. Major cardiothoracic trauma: Eleven-year review of outcomes in the North West of England. Ann R Coll Surg Engl. 2015 May; 97(4): 298-303.
