Por Janaína Amaral Guimarães e Luiza Vettorazzo Amaral
A drenagem torácica é um procedimento cujo intuito é a manutenção ou restabelecimento das pressões negativas no espaço pleural. Um tubo é colocado na cavidade pleural geralmente com o objetivo de drenar líquido ou ar, mas é possível também utilizá-lo para administração de medicação, pleurodese ou tratamento de empiema.
Emergências como pneumotórax (espontâneo, traumático, iatrogênico hipertensivo, fístula broncopleural em pacientes com ventilação mecânica, pós-operatório), hemotórax (trauma, pós-operatório), derrame pleural e drenagem profilática são indicações para a colocação do dreno.
Antes de fazer o procedimento, avalia-se a necessidade de antibioticoprofilaxia: há indicações conforme etiologia e condições clínicas. No pneumotórax espontâneo não é necessário, entretanto, é desejável no trauma penetrante e em cirurgias torácicas eletivas (dose única pré-operatória). Também, antes da realização do procedimento, escolhe-se o tubo; pode ser de silicone ou PVC e possue material radiopaco próximo à porção mais proximal do óstio de drenagem. Seu calibre é escolhido conforme o material que será drenado: quando mais viscoso, mais largo o tubo deve ser. Para pneumotórax espontâneo ou iatrogênico, um cateter de pequeno diâmetro (8-14Fr) é suficiente. No caso de fístula broncopleural é utilizado um tubo de 24Fr. Para pneumotórax traumático, a escolha do diâmetro do tubo depende da radiografia de tórax: se há derrame pleural, um tubo de 28Fr (provável drenagem de sangue, além de ar); se não há, um de 14Fr ou menor.
O sistema de drenagem é composto por: dreno de tórax, conexões intermédias e extensões e um frasco (ex.: com selo d’água para pneumotórax). O dreno é colocado após adequada assepsia e antissepsia da pele, e anestesia local com lidocaína. Seu posicionamento é baseado na densidade e peso do ar e dos líquidos. No caso de pneumotórax, coloca-se o tubo no quarto ou quinto espaços intercostais, na linha axilar média ou anterior. Caso o pneumotórax seja loculado e anterior, existe a alternativa de utilizar o segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular. Na drenagem de derrame pleural insere-se no quinto ou sexto espaço intercostal na linha axilar média.
Uma incisão de 1 a 2-3 cm, transversal, é feita paralela à costela, de preferência tracionando-se a pele antes de incisar, no sentido cranial. Essa pequena manobra favorecerá a verticalização do dreno, orientando-o no sentido do ápice da cavidade torácica. Freqüentemente é usado uma pinça hemostática curva Crile a qual é introduzida com a ponta perpendicular ao bordo superior da costela, com a concavidade da pinça para a parede do tórax, e, ao passar o músculo intercostal e a pleura parietal, sua ponta é orientada no sentido da pleura parietal, com sua convexidade para a parede do tórax. Essa manobra diminui o risco de lesão pulmonar e de feixe nervoso. Nos casos em que há uma suspeita clínico-radiológica de aderências pleuropulmonares, é preferível a substituição da pinça pelo dedo indicador, promovendo uma dissecação romba para localizar a coleção pleural e, após, introduzir o dreno. Existem técnicas alternativas, como a de Seldinger (dilatação mediada por fio-guia), e é possível realizar o procedimento guiado por ultrassom.
A medida aproximada de inserção do dreno pode ser obtida com o próprio, medindo-se externamente a linha clavicular até o limite da pequena incisão na qual se introduzirá o dreno. Os furos laterais ou “canaletas” não podem ficar localizados no subcutâneo, mas pelo menos de 3 a 5 cm da pleura parietal. Se necessário, realizar radiografias do tórax para confirmação da correta posição do mesmo.
A drenagem requer cuidados diários como realização de curativo, fixação precisa, verificação das conexões e extensões, observação do nível líquido no selo d’água, controle de drenagem e localização do dreno. É importante saber que existem complicações, dentre elas infecção, pneumotórax, hemotórax, lesão de órgãos (pulmão, diafragma, coração, fígado, baço; estômago e cólon no caso de hérnia diafragmática), edema pulmonar (edema de reexpansão pela drenagem de mais de 1500mL; vale ressaltar que se o paciente começar a tossir, é importante interromper drenagem para evitar o edema pulmonar de reexpansão) e enfisema subcutâneo.
Referências
- HUGGINS JT, CARR S. Placement and management of thoracostomy tubes. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Mar 2016. (Acessado em 02 de Maio de 2016).
- http://www.scielo.br/pdf/rpp/v31n3/pt_0103-0582-rpp-31-03-00411.pdf (Acessado em 09 de Maio de 2016).
- http://www.trauma.org/archive/thoracic/CHESTdrain.html (Acessado em 5 de Maio de 2016).
- Drenagem torácica. Cristiano Feijó Andrade, José Carlos Felicetti.
- SABISTON, D. C. Tratado de Cirurgia. 18ª Edição. Elsevier, 2009.
