Abordagem geral e manejo da crise hipertensiva
Alice Freitas Macedo e Bruno Takahara
1) INTRODUÇÃO
A Crise Hipertensiva (CH), que corresponde a 0,45% - 0,59% de todos os atendimentos na
emergência hospitalar, ocorre quando a pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 180mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 120mmHg. A urgência hipertensiva (UH), diferentemente da emergência, não apresenta lesão em órgão alvo (LOA) e não requer tratamento endovenoso.
Já a Pseudocrise Hipertensiva (PH) é marcada, principalmente, pela elevação da pressão arterial (PA) devido à interrupção da medicação anti-hipertensiva, problemas psicogênicos (síndrome do pânico, ansiedade) ou dor pós operatória.
Alice Freitas Macedo e Bruno Takahara
1) INTRODUÇÃO
A Crise Hipertensiva (CH), que corresponde a 0,45% - 0,59% de todos os atendimentos na
emergência hospitalar, ocorre quando a pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 180mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 120mmHg. A urgência hipertensiva (UH), diferentemente da emergência, não apresenta lesão em órgão alvo (LOA) e não requer tratamento endovenoso.
Já a Pseudocrise Hipertensiva (PH) é marcada, principalmente, pela elevação da pressão arterial (PA) devido à interrupção da medicação anti-hipertensiva, problemas psicogênicos (síndrome do pânico, ansiedade) ou dor pós operatória.
Fonte: Medicina de Emergência – Revisão Rápida – FMUSP
Vale destacar que, em normotensos, a PA média (PAM) pode variar entre 50mmHg e 130mmHg,
sem que haja alteração significativa de fluxo sanguíneo. Já em pacientes previamente hipertensos há um
deslocamento para direita da curva de fluxo versus pressão (autorregulação), de forma que, mesmo com
PAM muito elevada, ainda há integridade tecidual. Assim, em emergências hipertensivas deve haver a
redução da PAM, por meio de anti-hipertensivos parenterais, de forma gradual pois a queda brusca na
pressão arterial pode provocar isquemia cerebral em pacientes hipertensos crônicos. Como exceções, há a
dissecção aórtica, eclâmpsia e feocromocitoma, que requerem uma redução rápida da PAS, geralmente a
<140mmhg hora.="" na="" primeira="" span="">
2) PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA
As PH, correspondem a 48% dos casos de crises hipertensivas. Manifestam-se através da elevação
acentuada da PA, causada por dor, desconforto ou ansiedade, sem sinais de deterioração de órgão-alvo.
Nesses casos, o tratamento básico é sintomático (analgésico, ansiolítico) e/ou o retorno da medicação de
longa duração por via oral.
3) URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
As UH manifestam-se em PAS ≥ 180mmHg e/ou PAD ≥ 120 mmHg, sem evidência clínica de lesão aguda de órgão alvo ou risco iminente de morte, mas que pode comprometer condições clínicas associadas, como: insuficiência coronariana crônica, insuficiência cardíaca, aneurisma de aorta e pré- eclâmpsia. É mais frequente entre pacientes com baixa adesão ao seu tratamento anti-hipertensivo crônico ou à sua dieta com baixo teor de sódio.
Qualquer evidência de deterioração aguda ou progressiva de órgão alvo na história, exame físico ou na avaliação laboratorial distingue a EH de uma UH. Vale ressaltar que a sobrevida de até cinco anos é significantemente maior em indivíduos com UH do que com EH.
As UH manifestam-se em PAS ≥ 180mmHg e/ou PAD ≥ 120 mmHg, sem evidência clínica de lesão aguda de órgão alvo ou risco iminente de morte, mas que pode comprometer condições clínicas associadas, como: insuficiência coronariana crônica, insuficiência cardíaca, aneurisma de aorta e pré- eclâmpsia. É mais frequente entre pacientes com baixa adesão ao seu tratamento anti-hipertensivo crônico ou à sua dieta com baixo teor de sódio.
Qualquer evidência de deterioração aguda ou progressiva de órgão alvo na história, exame físico ou na avaliação laboratorial distingue a EH de uma UH. Vale ressaltar que a sobrevida de até cinco anos é significantemente maior em indivíduos com UH do que com EH.
3.1 ANAMNESE, EXAME FÍSICO E EXAMES COMPLEMENTARES NA UH
Na UH, o histórico de Hipertensão Arterial (HA) é de relevante importância, pois fornece o nível presórico habitual, o controle prévio, a medicação utilizada, o grau de adesão e a história pregressa de comprometimento de órgãos-alvo. Dois exames de rotina devem ser realizados: fundo de olho e eletrocardiograma. O primeiro para avaliar as alterações na papila e na retina, pois as hemorragias e os exsudatos algodonosos de retina e o edema de papila são facilmente visíveis pelo oftalmoscópio. O segundo informa a existência de doenças cardiovasculares pregressas. Além disso, deve-se solicitar exames gerais, como: hemograma, eletrólitos, função renal, glicemia, coagulograma, exame de urina e radiografia de tórax para descartar a possibilidade LOA.
Na UH, o histórico de Hipertensão Arterial (HA) é de relevante importância, pois fornece o nível presórico habitual, o controle prévio, a medicação utilizada, o grau de adesão e a história pregressa de comprometimento de órgãos-alvo. Dois exames de rotina devem ser realizados: fundo de olho e eletrocardiograma. O primeiro para avaliar as alterações na papila e na retina, pois as hemorragias e os exsudatos algodonosos de retina e o edema de papila são facilmente visíveis pelo oftalmoscópio. O segundo informa a existência de doenças cardiovasculares pregressas. Além disso, deve-se solicitar exames gerais, como: hemograma, eletrólitos, função renal, glicemia, coagulograma, exame de urina e radiografia de tórax para descartar a possibilidade LOA.
3.2 TRATAMENTO NA URGÊNCIA
O tratamento na UH baseia-se na redução da PA em um período de horas a dias. Recomenda-se
atingir o nível pressórico de PA < 140/90 mmHg ou um nível 25-30% menor do que a PA basal. Em longo
prazo, a PA pode ser reduzida para níveis <140 mmhg.="" span="">
A administração de fármacos anti-hipertensivos por via endovenosa ou sublingual não são indicados nos casos de UH. Podem ser usados a clonidina oral ou o captopril oral, no entanto, não devem ser mantidos a longo prazo. A nifedipina sublingual está contraindicada e não deve ser utilizada. Deve ser retomada a terapia anti-hipertensiva (em pacientes não aderentes) e o início da terapia anti-hipertensiva (em pacientes não tratados) ou a adição de outro anti-hipertensivo.
Pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares agudos (diabetes de longa data, doença coronariana conhecida ou AVE prévio) devem ser admitidos para tratamento hospitalar.
A administração de fármacos anti-hipertensivos por via endovenosa ou sublingual não são indicados nos casos de UH. Podem ser usados a clonidina oral ou o captopril oral, no entanto, não devem ser mantidos a longo prazo. A nifedipina sublingual está contraindicada e não deve ser utilizada. Deve ser retomada a terapia anti-hipertensiva (em pacientes não aderentes) e o início da terapia anti-hipertensiva (em pacientes não tratados) ou a adição de outro anti-hipertensivo.
Pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares agudos (diabetes de longa data, doença coronariana conhecida ou AVE prévio) devem ser admitidos para tratamento hospitalar.
4) EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
As emergências hipertensivas (EH), correspondentes a 25% das crises hipertensivas, manifestam- se em PAS ≥ 180mmHg e/ou PAD ≥ 120mmHg e quando há evidente lesão aguda em órgãos-alvo (cérebro, rim, olho, coração e sistema arterial periférico) ou risco iminente de morte. Podem se apresentar clinicamente de várias formas, dentre elas: encefalopatia hipertensiva, retinopatia, hemorragia intracraniana, dissecção aórtica aguda, AVE isquêmico, edema agudo de pulmão, glomerulonefrite aguda, eclâmpsia e crises adrenérgicas (ex: feocromocitona e rebote após suspensão de clonidina).
As emergências hipertensivas (EH), correspondentes a 25% das crises hipertensivas, manifestam- se em PAS ≥ 180mmHg e/ou PAD ≥ 120mmHg e quando há evidente lesão aguda em órgãos-alvo (cérebro, rim, olho, coração e sistema arterial periférico) ou risco iminente de morte. Podem se apresentar clinicamente de várias formas, dentre elas: encefalopatia hipertensiva, retinopatia, hemorragia intracraniana, dissecção aórtica aguda, AVE isquêmico, edema agudo de pulmão, glomerulonefrite aguda, eclâmpsia e crises adrenérgicas (ex: feocromocitona e rebote após suspensão de clonidina).
Fonte: RevistaBrasileiradeHipertensão.Volume21.Número3.2014
4.1) ANAMNESE, EXAME FÍSICO E EXAMES COMPLEMENTARES NA EH
A anamnese e o exame físico devem ser voltados para a investigação dos sintomas atuais, história da HAS prévia, avaliação da PA e identificação das lesões em órgãos-alvo ou possíveis causas da EH. Destaca-se a avaliação dos sintomas neurológicos (ex: rebaixamento da consciência e distúrbios visuais), fundoscopia, dor precordial, dispneia e estertores pulmonares, presença de B3/ictus desviado/sopros, possível gravidez e medicação com agentes simpatomiméticos (ex: cocaína e anfetaminas).
Os exames complementares devem ser solicitados para confirmar LOA, logo, deve-se pedir exames gerais (hemograma, eletrólitos, função renal, glicemia, coagulograma, exame de urina e radiografia de tórax)
4.2) TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA
Em linhas gerais, o tratamento das EH visa reduzir a PA em 25% na primeira hora e alcançar níveis de PA <140 24-48h.="" em="" mmhg="" span="">
O anti-hipertensivo parenteral mais utilizado é o Nitroprussiato de Sódio, potente vasodilatador arterial e venoso e de ação imediata. A dose inicial de 0,3-0,5 mcg/kg/min até o máximo de 5-10 mcg/kg/min. É evitado em Síndromes Coronarianas Agudas (SCA) e apresenta, como efeito adverso, a intoxicação por cianeto (convulsões, arreflexia, midríase).
A anamnese e o exame físico devem ser voltados para a investigação dos sintomas atuais, história da HAS prévia, avaliação da PA e identificação das lesões em órgãos-alvo ou possíveis causas da EH. Destaca-se a avaliação dos sintomas neurológicos (ex: rebaixamento da consciência e distúrbios visuais), fundoscopia, dor precordial, dispneia e estertores pulmonares, presença de B3/ictus desviado/sopros, possível gravidez e medicação com agentes simpatomiméticos (ex: cocaína e anfetaminas).
Os exames complementares devem ser solicitados para confirmar LOA, logo, deve-se pedir exames gerais (hemograma, eletrólitos, função renal, glicemia, coagulograma, exame de urina e radiografia de tórax)
4.2) TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA
Em linhas gerais, o tratamento das EH visa reduzir a PA em 25% na primeira hora e alcançar níveis de PA <140 24-48h.="" em="" mmhg="" span="">
O anti-hipertensivo parenteral mais utilizado é o Nitroprussiato de Sódio, potente vasodilatador arterial e venoso e de ação imediata. A dose inicial de 0,3-0,5 mcg/kg/min até o máximo de 5-10 mcg/kg/min. É evitado em Síndromes Coronarianas Agudas (SCA) e apresenta, como efeito adverso, a intoxicação por cianeto (convulsões, arreflexia, midríase).
Já a Nitroglicerina, com ação predominantemente venodilatadora, é a escolha para SCA, na dose
inicial de 5-10mcg/min até o máximo de 150-200 mcg/min. Os efeitos adversos são taquifilaxia, cefaléia,
náuseas e vômitos.
O uso de Beta-bloqueadores (como Metoprolol, Esmolol e Labetalol) é preconizado em SCA, dissecção aórtica e emergências neurológicas. A Hidralazina (vasodilatador arterial) tem maior utilidade na eclâmpsia, na dose de 10-20 mg IV. Por fim, a Furosemida (diurético de alça), na dose de 20-60mg, é preconizada no Edema Agudo de Pulmão. Os efeitos adversos são hipopotassemia, taquicardia e cefaléia.
O uso de Beta-bloqueadores (como Metoprolol, Esmolol e Labetalol) é preconizado em SCA, dissecção aórtica e emergências neurológicas. A Hidralazina (vasodilatador arterial) tem maior utilidade na eclâmpsia, na dose de 10-20 mg IV. Por fim, a Furosemida (diurético de alça), na dose de 20-60mg, é preconizada no Edema Agudo de Pulmão. Os efeitos adversos são hipopotassemia, taquicardia e cefaléia.
4.3) ABORDAGEM ESPECÍFICA DE ALGUMAS APRESENTAÇÕES DA EH
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EDEMA AGUDO DE PULMÃO |
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA |
DISSECÇÃO AÓRTICA |
ECLÂMPSIA |
SCA |
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CLÍNICA |
Dispnéia, estertor pulmonar |
Letargia, cefaléia fronto-occipital, alteração da consciência, distúrbio visual. |
Dor retroesternal, diferença de PA > 20mmHg entre os braços, sopro cardíaco |
Pré eclâmpsia: Proteinúria e HAS (>20 semanas de gestação) Eclâmpsia: evolui com convulsão |
Dor precordial, em aperto, duração> 20min, irradiação, principalmente, para membro superior esquerdo (face medial) |
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EXAMES |
Ausculta cardíaca e pulmonar + Raio X Tórax |
TC ou RNM de crânio |
AngioTC e ecocardiografia |
Plaquetometria, Ureia/ Creatinina, Proteinúria, AST/ALT, proteínas plasmáticas, bilirrubina |
ECG (10min) e Troponina |
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TRATAMENTO |
Furosemida IV e Nitroprussiato de Sódio |
Nitroprussiato de Sódio, Esmolol, Labetalol e Nicardipina |
Beta bloqueador (antes) e Nitroprussiato |
Hidralazina + Sulfato de magnésio IV |
Aspirina, Metoprolol, Nitroglicerina + Reperfusão miocárdica |
5) ALGORITMO DE CONDUÇÃO INICIAL NA UH E EH
Fonte: Manual de Hipertens ão Arterial- SOCERJ - 2018
Referências Bibliográficas:
1)Herlon Saraiva Martins e Irineu Tadeu Velasco: "Medicina de Emergência- Revisão Rápida. FMUSP”
2) Braunwald: “Tratado de Doenças Cardiovasculares”10 Edição
3) Manual de Hipertensão Arterial- SOCERJ 2018
4) "Emergências hipertensivas: epidemiologia, definição e classificação” - Márcio Gonçalves Sousa, Oswaldo Passarelli Júnior
5)" Aspectos fisiopatológicos e clínicos das emergências hipertensivas" -Juan Carlos Yugar-Toledo, Luciana Neves Cosenso-Martin, José Fernando Vilela-Marti
6) Hermógenes Cjaves Netto- “Obstetrícia Básica”
Referências Bibliográficas:
1)Herlon Saraiva Martins e Irineu Tadeu Velasco: "Medicina de Emergência- Revisão Rápida. FMUSP”
2) Braunwald: “Tratado de Doenças Cardiovasculares”10 Edição
3) Manual de Hipertensão Arterial- SOCERJ 2018
4) "Emergências hipertensivas: epidemiologia, definição e classificação” - Márcio Gonçalves Sousa, Oswaldo Passarelli Júnior
5)" Aspectos fisiopatológicos e clínicos das emergências hipertensivas" -Juan Carlos Yugar-Toledo, Luciana Neves Cosenso-Martin, José Fernando Vilela-Marti
6) Hermógenes Cjaves Netto- “Obstetrícia Básica”
