Por Flávio de Oliveira Mendes e Isabella
de Almeida Klein
Histórico
Em 1902 surgia o eletrocardiógrafo,
aparelho idealizado por Willen Einthoven capaz de registrar as correntes
elétricas do coração. Desde então diversas mudanças ocorreram no aparelho e na
forma como o traçado eletrocardiográfico é utilizado e aplicado, sendo ainda
nos dias atuais de extrema importância médica.
Importância
A Organização Mundial da Saúde
aponta que, nas últimas décadas, cerca de 30% das mortes no mundo foram
atribuídas a Doenças Cardiovasculares (DCV), perfil que também é uma realidade
epidemiológica no Brasil, especialmente nas regiões Sul e Sudeste.
O eletrocardiograma (ECG) é
considerado o exame complementar inicial no diagnóstico de afecções cardíacas.
É um exame simples, barato, não invasivo, que pode ser realizado em locais com
baixa infraestrutura e quantas vezes for necessário.
Além disso, estudos utilizados
nas diretrizes da American College of Cardiology Foundation e da American Heart
Association, sugerem que todas as pessoas deveriam ter um ECG em algum momento
da vida, com indicação IIB para indivíduos da população em geral assintomáticos
e IIA para hipertensos e diabéticos.
Assim, fica evidente a
importância da correta utilização e interpretação do ECG, seja por
cardiologistas ou por médicos em geral.
O ECG
O ECG é registrado em papel
quadriculado, onde cada pequeno quadrado tem 1mm de lado. O plano horizontal indica
o intervalo de tempo, em que 1mm corresponde a 0,04s (considerando-se a
velocidade padrão de 25mm/s do ECG). O plano vertical indica a voltagem, em que
1mm corresponde a 0,1mV.
O ECG apresenta basicamente doze
derivações de registro, seis frontais: D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF; e seis
horizontais ou precordiais: V1 a V6 (figuras 1 e 2). É importante salientar que
existe uma correlação entre a região ventricular esquerda estudada e as
derivações, a saber: D1-aVL (região lateral alta); D2-D3-aVF (região inferior);
V1 a V6 e D1-aVL (região anterior extensa); V1 a V4 (região ântero-septal); e
V4 a V6 e D1-aVL (região ântero-lateral).
Mais derivações podem ser
acrescentadas ao ECG básico, são elas: V3R a V6R (exploram o VD, ditas
cardíacas direitas); e V7 e V8 (exploram a parede posterior do VE, ditas cardíacas
posteriores).
A base para a correta
interpretação do ECG é o entendimento do significado de cada porção do traçado
eletrocardiográfico (figura 3), além da sistematização de sua análise, que deve
avaliar os pontos a seguir:
- Ritmo Cardíaco
- Frequência Cardíaca
- Eixo Cardíaco
- Onda P
- Segmento PR
- Intervalo PR
- Complexo QRS
- Ponto J e Segmento ST
- Onda T
- Intervalo QT
- Onda U
Ritmo Cardíaco
O ritmo cardíaco normal é o dito
sinusal (estímulo proveniente do Nó Sinusal), observado quando no traçado há onda
P positiva precedendo cada complexo QRS nas derivações D2, D3 e aVF.
Deve-se observar a regularidade
ou irregularidade do ritmo, para isso, mede-se os intervalos entre cada ciclo
cardíaco, intervalos R-R. O ritmo cardíaco é dito regular quando os intervalos
são constantes e dito irregular quando os intervalos são inconstantes, pequenas
variações podem estar presentes normalmente.
Frequência Cardíaca
A frequência cardíaca (FC) normal
situa-se em torno de 60 e 100bpm. Valores abaixo de 60bpm (ou 50bpm segundo
alguns autores) são bradicardias, valores acima de 100bpm, por sua vez, são
taquicardias, ambos os padrões podem ser encontrados em indivíduos saudáveis
(mas valores abaixo de 40bpm ou acima de 160bpm ao repouso requerem avaliação
criteriosa).
A FC pode ser calculada dividindo-se
1500 pelo número de quadrados pequenos em um intervalo R-R (para ritmos
regulares). Em ritmos irregulares a FC é calculada contando-se quantos complexos
QRS estão contidos em 15 quadrados e multiplicando-se o valor obtido por 20.
Eixo Cardíaco
O eixo cardíaco normal varia de
-30° a +90° no plano frontal e sua determinação foge aos objetivos deste
artigo.
Onda P
A onda P é a primeira onda de um
ciclo cardíaco de um ECG normal, e corresponde à atividade atrial. É uma onda
arredondada, simétrica, de pequena amplitude (menor que 2,5mm) e de pequena
duração (menor que 110ms). Uma onda P de amplitude aumentada e apiculada,
sugere crescimento do AD e, de duração aumentada com entalhes, sugere
crescimento do AE.
Como observamos ao discutir o
ritmo, a onda P traduz um ritmo sinusal. A ausência da onda P indica arritmias,
como os bloqueios atrioventriculares (BAV) do 2º e 3º graus, o flutter, a fibrilação
atrial e o ritmo juncional.
Segmento PR
O segmento PR é a linha que
conecta a onda P ao QR e deve estar no mesmo nível da linha de base do traçado,
o desnivelamento deste segmento pode ser observado na pericardite aguda, no
infarto atrial ou em um ECG de má qualidade técnica.
Intervalo PR
O intervalo PR é o tempo entre o
início da onda P e o início do complexo QRS, pode variar de 120ms a 200ms, sendo
normalmente constante. Um aumento deste valor pode relacionar-se ao BAV do 1°
grau, e uma diminuição, à síndrome de pré-excitação ventricular (Síndrome de
Wolff-Parkinson-White).
Complexo QRS
O complexo QRS é a segunda onda
de um ciclo cardíaco de um ECG normal, e corresponde à atividade de
despolarização ventricular, que deve ser identificada em todos os ciclos
cardíacos. É uma deflexão espiculada, estreita, com duração entre 60ms e 100ms
e amplitude variada. Denomina-se onda Q a primeira deflexão negativa; onda R a
primeira deflexão positiva; e onda S a deflexão negativa que segue a R; onda R’
a deflexão positiva que segue a S; e S’ a deflexão negativa que segue a R’. Nas
derivações D1 até aVF, existem diferenças nas morfologias dos QRS entre os
indivíduos em razão das rotações cardíacas. O padrão aproximado em V1/V2 é rS
(r minúsculo/S maiúsculo), em V3/V4, RS (R maiúsculo/S maiúsculo) e em V5/V6, qRs
(q minúsculo/R maiúsculo/s minúsculo).
Ponto J e Segmento ST
O ponto J é o ponto de junção
entre o final do complexo QRS e o início do segmento ST e em traçados normais
esta localizado ao nível da linha de base.
O segmento ST é o segmento de
linha que une o fim do complexo QRS à onda T e corresponde à fase inicial da
repolarização ventricular, tem formato curvo e côncavo para cima, e como o
ponto J, deve estar nível da linha de base do traçado.
Pequenos desnivelamentos do ponto
J e segmento ST (até 1mm nas derivações periféricas ou até 2mm nas precordiais)
podem ser observados em indivíduos sem cardiopatias, simpaticotônicos ou
vagotônicos, sugerindo repolarização ventricular precoce, mas supradesnivelamento
ou infradesnivelamento com valores acima dos apresentados podem sugerir lesão
miocárdica (se em derivações contíguas, indicando o acometimento de uma região).
Onda T
A onda T a terceira onda de um
ciclo cardíaco de um ECG normal, e corresponde à atividade de repolarização
ventricular em sua quase totalidade, é uma onda algo arredondada e assimétrica,
com a fase ascendente mais lenta e a descendente mais rápida. Sua amplitude é
variável, mas menor que a do complexo QRS, tem polaridade positiva em
D1-D2-aVF-V2 a V6 e negativa em aVR.
Uma onda T pontiaguda e
simétrica, pode sugerir isquemia miocárdica (se em derivações contíguas,
indicando o acometimento de uma região). Uma onda T apiculada, de base estreita
e ampla, quase sempre ultrapassando o tamanho do complexo QRS sugere
hiperpotassemia.
Intervalo QT
O intervalo QT refere-se ao tempo
medido entre o início do complexo QRS e o final da onda T e corresponde à
sístole elétrica ventricular total. Seu valor, dentro da normalidade, varia de 300ms
a 440ms, um intervalo QT longo ou curto são fatores de risco para arritmias
ventriculares, relacionando-se a quadros de morte súbita, podem ter origem
congênita ou ser adquirido, como pelo uso de drogas antiarrítmicas.
Onda U
A onda U, quando identificável, é
a quarta onda do ECG, surgindo após a onda T. É uma onda arredondada, de curta
duração, de pequena amplitude e de mesma polaridade da onda T precedente,
quando sua duração e amplitude estão aumentadas sugere hipopotassemia e quando
negativa, sugere isquemia miocárdica (se em derivações contíguas, indicando o acometimento
de uma região).
Conclusões
Mais de um século após sua
invenção, o ECG continua a ser um exame complementar de importância ímpar no
diagnóstico de doenças cardiovasculares e de diversas outras situações
clínicas.
Este artigo teve como objetivo despertar
o interesse de médicos e estudantes de medicina ao estudo do ECG e buscou
apresentar as informações básicas necessárias ao início de seu estudo.
Referências
José Feldman, Gerson P. Goldwasser. Eletrocardiograma: recomendações para a sua interpretação. Revista da SOCERJ – Out/Nov/Dez 2004. Vol 17 No 4. 251-256.
Pastore CA, Pinho JA, Pinho C, et. al. III Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Sociedade Brasileira de Cardiologia. ISSN-0066-782X. Volume 106, Nº 4, Supl. 1, Abril 2016.
Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad ZA, et al; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2010;56(25):e50-103.
Mansur AP, Favarato D, Souza MF, Avakian SD, Aldrighi JM, César LA, et al. Trends in death from circulatory diseases in Brazil between 1979 and 1996. Arq Bras Cardiol. 2001;76(6):497-510. Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2001;77(2):204.
Mansur AP, Favarato D. Mortality due to cardiovascular diseases in Brazil and in the metropolitan region of São Paulo: a 2011 update. Arq Bras Cardiol. 2012;99(2):755-61.
Souza MFM, Alencar AP, Malta DC, Moura L, Mansur Ade P. Serial temporal analysis of ischemic heart disease and stroke death risk in five regions of Brazil from 1981 to 2001. Arq Bras Cardiol. 2006;87(6):735-40.
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al; INTERHEART Study Investigators Population Health Research Institute. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. 2004;364(9438):937-52.
http://telemedicinamorsch.com.br/blog/2013/08/eletrocardiograma-alterado-o-que-fazer/
